FORMULAR 
F1 	CERERE DE ÎNSCRIERE 	
 
Subsemnatul(a), _____________________________________, semnătura _______________________ 
 
în calitate de participant la procesul de recrutare și selecție, cunoscând că falsul în declarații este pedepsit în conformitate cu art. 326 din Legea nr.286/2009 privind Codul Penal și înțelegând că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informațiilor constituie fals în declarații și este pedepsită conform legii, declar prin prezenta, pe propria răspundere, următoarele: 
 
	SECȚIUNEA 1 	
	DATE DE CONTACT 	
Nume și prenume 	 	
Telefon 	 	E-mail  	 	
 
SECȚIUNEA 2 	
LOCALIZAREA CANDIDATURII 	
Doresc sa particip la procedura de selecție și nominalizare a candidaților pentru postul de administrator: 	
A 	☐ 	B 	☐ 	 	 	 	 	 	 	
in cadrul ...  	 
 	
	nume întreprindere publică 	
Sunt autorizat ca auditor financiar și înregistrat în Registrul public electronic de către autoritatea competentă din România, din alt stat membru, din Spațiul Economic European sau din Elveția sau dețin experiență de cel puțin 3 ani în audit statutar dobândită prin participarea la misiuni de audit statutar în România sau în cadrul comitetelor de audit formate la nivelul consiliilor de administrație/supraveghere ale unor societăți/entități de interes public, dovedită cu documente justificative, conform prevederilor art.65, alin.(3) și (31) din Legea nr.162/2017 privind auditul statutar al situaţiilor financiare anuale şi al situaţiilor financiare anuale consolidate şi de modificare a unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare. 	
	DA ☐ 	NU ☐ 	
 
STATUT 
În vederea respectării prevederilor art. 5 alin.(4) precum și ale art. 33 din OUG nr.109/2011,  declar următoarele: 	
Sunt funcţionar public sau persoană din rândul altor categorii de personal din cadrul autorităţii publice tutelare ori din cadrul altor autorităţi sau instituţii publice 	DA 	☐ 	NU 	☐ 	
Exercit concomitent un număr de mandate de membru al consiliului de administrație și/sau de membru al consiliului de supraveghere în întreprinderi publice al căror sediu se află pe teritoriul României 	
Niciun 

mandat

 

	☐ 	
1

 

mandat

 

	☐ 	
2

 

mandate

 

	☐ 	
 	
Mă aflu în perioada de interdicție de 3 ani de a exercita o funcție publică din cele prevăzute de art. 1 din Legea nr. 176/2010 privind integritatea în exercitarea funcţiilor şi demnităţilor publice, pentru modificarea şi completarea Legii nr. 144/2007 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale de Integritate, precum şi pentru modificarea şi completarea altor acte normative 	DA 	☐ 	NU 	☐ 	
 
Formular F1 – Cerere de înscriere  
*Acest formular reprezintă o declarație pe propria răspundere și îmi este opozabil. 	  	    
 	       1 

SECȚIUNEA 3 	
PARCURSUL PROFESIONAL DETALIAT 
(completați și adăugați rânduri, dacă este cazul, cu experiența profesională în domeniul studiilor de licență absolvite) 	
Universitatea, facultatea, pentru studiile de licență absolvite 	 	Titlul obținut 
(profil și specializare) 	 	
Nr. crt. 	Post 	Angajator 	De la 	La 	Durata 
(în ani și luni) 	Denumire document doveditor atașat 	
1 	 	 	 	 	 	 	
2 	 	 	 	 	 	 	
3 	 	 	 	 	 	 	
Universitatea, facultatea, pentru alte studii de licență absolvite 	 	Titlul obținut 
(profil și specializare) 	 	
Nr. crt. 	Post 	Angajator 	De la 	La 	Durata 
 (în ani și luni) 	Denumire documentul doveditor atașat 	
1 	 	 	 	 	 	 	
2 	 	 	 	 	 	 	
3 	 	 	 	 	 	 	
 
	SECȚIUNEA 4 		
	 		
Master 
(domeniul și universitatea) 	MBA/EMBA 
(domeniul și instituția) 	Doctorat 
(domeniul și instituția) 	

 	 	 	
 
SECȚIUNEA 5 	
EXPERIENȚA PROFESIONALĂ  
(completați în ordine invers cronologică și adăugați rânduri dacă este cazul. Rezumați experiența în cadrul aceluiași angajator pe posturi 
diferite într-un singur rând) 	
Vechimea totală (în ani și luni) 	 	
Nr. crt. 	Post 	Societatea 	De la 	La 	Durata (în ani și luni) 	Denumire documentul doveditor atașat 	
1 	 	 	 	 	 	 	
2 	 	 	 	 	 	 	
3 	 	 	 	 	 	 	
 
SECȚIUNEA 6 	
EXPERIENȚA DE MANAGEMENT ȘI/SAU ADMINISTRARE  
(completați posturile de middle manager, top manager, director mandatat și/sau administrator  în ordine invers cronologică și adăugați rânduri dacă este cazul. Rezumați experiența în cadrul aceluiași angajator pe posturi diferite înr-un singur rând) 	
Experiență totală (în ani și luni) 	 	
Nr. crt. 	Post 	Societatea 	De la 	La 	Durata (în ani și luni) 	Denumire documentul doveditor atașat 	
1 	 	 	 	 	 	 	
2 	 	 	 	 	 	 	
3 	 	 	 	 	 	 	

 
 
SECȚIUNEA 7 	
INFORMAȚII REFERITOARE LA CONTRACTELE DE MANDAT 	
Mandate în Consilii de administrație / Directorate / Consilii de supraveghere / Director  deținute în prezent (se va specifica fiecare mandat ce durată are/a avut) 	
Tip de mandat 	Intreprinderea publică 	Perioada 	

 	 	 	
Mandate în Consilii de Administrație / Directorate / Consilii de Supraveghere / Director  deținute în trecut (se va specifica fiecare mandat ce durată a avut) 	
Tip de mandat 	Intreprinderea publică 	Perioada 	

 	 	 	
SECȚIUNEA 8 	
PERSOANE CE POT DA REFERINȚE DESPRE MINE 
(completați informațiile solicitate după ce ați obținut în prealabil acordul acestor persoane pentru folosirea datelor lor de contact si acestea siau asumat Formularul F4 CONSIMȚĂMÂNT DE PRELUCRARE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL ) 	
Nrt. Crt. 	Nume și prenume 	Instituția/întreprinderea 	Număr de telefon 	Adresă de email 	Relația 	
1 	 	 	 	 	 

2 	 	 	 	 	 

Imi dau acordul ca persoanele indicate sa fie contactate si declar ca am obtinut acordul persoanlor indicate drept pentru care atasez Formularului F4 Consimțământ de prelucrare a datelor cu caracter 
personal 	DA 	NU 	
	c 	c