FORMULAR 
F2 	DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE  	
 
	SECȚIUNEA 1 	
Nume și prenume 	 	
Data  	 	Semnătura 	 	
 
SECȚIUNEA 2 	
Subsemnatul(a), în calitate de participant la procesul de selecție și nominalizare, cunoscând că falsul în declarații este pedepsit în conformitate cu art. 326 din Legea nr.286/2009 privind Codul Penal și înțelegând cã orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informațiilor constituie fals in declarații și este pedepsitã conform legii, declar prin prezenta, pe propria rãspundere, că: 	
(vă rugăm să lăsați bifată numai opțiunea care corespunde realității) 	
Nr. crt. 	 	DA 	NU 	
1 	Informatiile prezentate în dosarul meu de candidatură sunt reale și corecte și documentele prezentate în copie sunt conforme cu documentele originale 	c 	c 	
2 	Mă aflu în situația prevăzută în art. 731 din Legea nr. 31/1990 a societăților, republicată, cu modificările și completările ulterioare si/sau la art.169, alin.(10) din Legea nr. 85/2014 privind procedurile de prevenire a insolvenței și de insolvență, cu modificările și completările ulterioare 	c 	c 	
3 	Mă aflu în situația prevăzută în OUG nr. 109/2011 la art. 4, art. 12, alin. (3), la art. 30, alin. (9) și/sau la art. 36, alin. (7) 	c 	c 	
4 	Am fost condamnat(ă) pentru infracţiuni contra patrimoniului prin nesocotirea încrederii, infracţiuni de corupţie, delapidare, infracţiuni de fals în înscrisuri, evaziune fiscală, infracţiuni prevăzute de Legea nr. 129/2019 pentru prevenirea şi combaterea spălării banilor şi finanţării terorismului, precum şi pentru modificarea şi completarea unor acte normative, cu modificările şi completările ulterioare, sau pentru infracțiunile prevăzute de Legea nr. 85/2014 privind procedurile de prevenire a insolvenţei şi de insolvenţă, cu modificările şi completările ulterioare care m-ar face incompatibil cu exercitarea funcției 	c 	c 	
5 	Sunt membru (membră) a unei formatiuni politice 	c 	c 	
6 	Dețin o funcție de conducere în cadrul a unei formatiuni politice 	c 	c 	
7 	Sunt apt(ă) din punct de vedere medical pentru exercitarea funcției pe care am aplicat 	c 	c 	
8 	Dețin înscrisuri în cazierul fiscal 	c 	c 	
9 	Dețin înscrisuri în cazierul judiciar 	c 	c 	
10 	Indeplinesc standardele de integritate necesare  obținerii  certificatului ORNISS la nivelul solicitat de societate (Legea nr. 182/2002 privind protecţia informaţiilor clasificate, ale Standardelor naţionale de protecţie a informaţiilor clasificate în România, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 585/2002, şi ale Normelor privind protecţia informaţiilor clasificate ale Organizaţiei Tratatului Atlanticului de Nord în România, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 353/2002) 	c 	c 	
11	Dețin interese financiare sau comerciale în companiile concurente sau partenere cu Regia Autonomă Rasirom	c 	c 	
 
SECȚIUNEA 3 	
ELIGIBILITATE 	
Vă rugăm sa bifați situațiile referitoare la istoricul dvs. profesional, ținând cont de raporturile dvs. de colaborare actuale sau anterioare cu societatea pentru care aplicați, care sunt corelate cu prevederile  
art. 4 din Ordonanța de Urgență nr. 109/2011 	
A 	A1 	Sunt senator. 	c 	
	A2 	Nu sunt senator. 	c 	
B 	B1 	Sunt deputat. 	c 	
	B2 	Nu sunt deputat. 	c 	
C 	C1 	Sunt membru al Guvernului. 	c 	
	C2 	Nu sunt membru al Guvernului. 	c 	
D 	D1 	Sunt prefect/subprefect. 	c 	
	D2 	Nu sunt prefect/subprefect. 	c 	
E 	E1 	Sunt primar/viceprimar. 	c 	
	E2 	Nu sunt primar/viceprimar. 	c 	
F 	F1 	Am auditat situațiile financiare ale societății în cauză în oricare din ultimii 3 ani financiari anteriori nominalizării. 	c 	
	F2 	Nu am auditat situațiile financiare ale societății în cauză în oricare din ultimii 3 ani financiari anteriori nominalizării. 	c 	
G 	G1 	Am fost condamnat pentru infracțiuni contra patrimoniului prin nesocotirea încrederii, infracțiuni de corupție, delapidare, infracțiuni de fals în înscrisuri, evaziune fiscală, infracțiuni prevăzute de Legea nr. 129/2019 pentru prevenirea și combaterea spălării banilor și finanțării terorismului, precum și pentru modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare. 	c 	
	G2 	Nu am fost condamnat pentru infracțiuni contra patrimoniului prin nesocotirea încrederii, infracțiuni de corupție, delapidare, infracțiuni de fals în înscrisuri, evaziune fiscală, infracțiuni prevăzute de Legea nr. 129/2019 pentru prevenirea și combaterea spălării banilor și finanțării terorismului, precum și pentru modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare. 	c 	
H 	H1 	Am fost sancționat de Banca Națională a României, Autoritatea de Supraveghere Financiară, Comisia Națională a Valorilor Mobiliare sau de către Comisia de Supraveghere a Asigurărilor și care se regăsesc în registrele acestor instituții. 	c 	
	H2 	Nu am fost sancționat de Banca Națională a României, Autoritatea de Supraveghere Financiară, Comisia Națională a Valorilor Mobiliare sau de către Comisia de Supraveghere a Asigurărilor și care se regăsesc în registrele acestor instituții. 	c 	
I 	I1 	Sunt eligibil să ocup funcția de administrator sau director, conform Legii nr. 31/1990, republicată, cu modificările și completările ulterioare. 	c 	
	I2 	Nu sunt eligibil să ocup funcția de administrator sau director, conform Legii nr. 31/1990, republicată, cu modificările și completările ulterioare. 	c 	

 

SECȚIUNEA 4 	
INDEPENDENȚA 	
Vă rugăm sa bifați situatiile referitoare la raprturile dvs. de colaborare actuale sau anterioare cu societatea pentru care aplicați, care sunt corelate cu prevederile  
art. 28. alin.(6) din OUG nr.109/2011, respectiv cu cele ale art.1382 din Legea 31/1990 republicată, cu 
modificările ulterioare 	
A 	A1 	Sunt director al societății sau al unei societăți controlate de către aceasta sau am îndeplinit o astfel de funcție în ultimii 5 ani. 	c 	
	A2 	Nu sunt director al societății sau al unei societăți controlate de către aceasta și nu am îndeplinit o astfel de funcție în ultimii 5 ani. 	c 	
B 	B1 	Am fost salariat al societății sau al unei societăți controlate de către aceasta sau am avut un astfel de raport de muncă în ultimii 5 ani. 	c 	
	B2 	Nu am fost salariat al societății sau al unei societăți controlate de către aceasta si nu am avut un astfel de raport de muncă în ultimii 5 ani. 	c 	
C 	C1 	Primesc sau am primit de la societate ori de la o societate controlată de aceasta o remunerație suplimentară sau alte avantaje, altele decât cele corespunzând calității mele de administrator neexecutiv. 	c 	
	C2 	Nu primesc sau nu am primit de la societate ori de la o societate controlată de aceasta o remunerație suplimentară sau alte avantaje, altele decât cele corespunzând calității sale de administrator neexecutiv. 	c 	
D 	D1 	Sunt acționar semnificativ al societății. 	c 	
	D2 	Nu sunt acționar semnificativ al societății. 	c 	
E 	E1 	Am sau am avut în ultimul an relații de afaceri cu societatea ori cu o societate controlată de aceasta, fie personal, fie ca asociat, acționar, administrator, director sau salariat al unei societăți care are astfel de relații cu societatea, dacă, prin caracterul lor substanțial, acestea sunt de natură a-mi afecta obiectivitatea. 	c 	
	E2 	Nu am sau nu am avut în ultimul an relații de afaceri cu societatea ori cu o societate controlată de aceasta, fie personal, fie ca asociat, acționar, administrator, director sau salariat al unei societăți care are astfel de relații cu societatea, dacă, prin caracterul lor substanțial, acestea sunt de natură a-mi afecta obiectivitatea. 	c 	
F 	F1 	Am fost în ultimii 3 ani auditor financiar ori asociat salariat al actualului auditor financiar al societăţii sau al unei societăţi controlate de aceasta. 	c 	
	F2 	Nu am fost în ultimii 3 ani auditor financiar ori asociat salariat al actualului auditor financiar al societăţii sau al unei societăţi controlate de aceasta. 	c 	
G 	G1 	Sunt director într-o altă societate în care un director al societății este administrator neexecutiv. 	c 	
	G2 	Nu sunt director într-o altă societate în care un director al societății este administrator neexecutiv. 	c 	
H 	H1 	Am fost administrator neexecutiv al societății mai mult de 3 mandate. 	c 	
	H2 	Nu am fost administrator neexecutiv al societății mai mult de 3 mandate. 	c 	
I 	I1 	Am relații de familie cu o persoană aflată în una dintre situațiile prevăzute la lit. A1 și D1. 	c 	
	I2 	Nu am relații de familie cu o persoană aflată în una dintre situațiile prevăzute la lit. A1 și D1. 	c