FORMULAR 
F4 	CONSIMȚĂMÂNT DE PRELUCRARE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL 	
 
	SECȚIUNEA 1 	
Nume și prenume 	 	
Data  	 	Semnătura 	 	
 
SECȚIUNEA 2 	
Subsemnatul(a), în calitate de 	
(vă rugăm să lăsați bifată numai opțiunea care corespunde alegerii dumneavoastră) 	
Participant la procedura de selecție și nominalizare, 	c 	
Persoană care a fost aleasă de candidat pentru a acorda referințe cu privire la activitatea profesională a candidatului in procedura de selecţie și nominalizare, 	c 	
Cunoscând că falsul în declarații este pedepsit în conformitate cu art. 326 din Legea nr.286/2009 privind Codul Penal și înțelegând că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor constituie fals in declaraţii si este pedepsită conform legii, declar prin prezenta, pe propria răspundere, că: 	
 	DA 	NU 	
Îmi dau acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal pe care le-am pus la dispoziție Comisiei de selecție și nominalizare/ Comisiei de desemnare din cadrul procedurii de selecție și nominalizare a membrilor în Consiliul de administrație al Regiei Autonome Rasirom, în conformitate cu prevederile Regulamentului UE nr. 679/2016 și cu celelalte acte normative aflate în vigoare în materia protecţiei datelor cu caracter personal, de către operatorii din cadrul Comisiei de selecţie, AMEPIP si Serviciului Român de Informații in scopul realizării procedurii de selecţie si nominalizare.  	c 	c 	

 
Formular F4 – consimțământ de prelucrare a datelor cu caracter personal  
*Acest formular reprezintă o declarație pe propria răspundere și îmi este opozabil. 	  	1