SECȚIUNEA 1 	
Subsemnatul (a) 
(Nume și prenume) 	 	
Având funcția de  	 	
La 	 	
cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr.286/2009 privind Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere: 	
FORMULAR 
F5 	DECLARAȚIA DE INTERESE 	
 
1. Asociat sau acționar la societăți comerciale, companii/societăți naţionale, instituţii de credit, grupuri de interes economic, precum şi membru în asociații, fundații sau alte organizaţii neguvernamentale: 	
Unitatea 
 – denumirea şi adresa – 	Calitatea deţinută 	Nr. de părți sociale sau de acțiuni 	Valoarea totală a părţilor sociale şi/sau a acţiunilor 	
1.1…... 	 	 	 	

 	 	 	 	

2. Calitatea de membru în organele de conducere, administrare şi control ale societăților comerciale, ale regiilor autonome, ale 
companiilor/societăților naţionale, ale instituţiilor de credit, ale grupurilor de interes economic, ale asociațiilor sau fundațiilor ori ale altor organizaţii neguvernamentale: 	
Unitatea 
 – denumirea şi adresa – 	Calitatea deţinută 	Valoarea beneficiilor 	
2.1…… 	 	 	

 	 	 	
 	 	 	
3. Calitatea de membru în cadrul asociațiilor profesionale şi/sau sindicale 	
3.1…... 	

Formular F5 – Declarația de interese  
*Acest formular reprezintă o declarație pe propria răspundere și îmi este opozabil. 	  	1 

4. Calitatea de membru în organele de conducere, administrare şi control, retribuite sau neretribuite, deţinute în cadrul partidelor politice, funcţia deţinută şi denumirea partidului politic 	
4.1…… 	

 	
5. Contracte, inclusiv cele de asistenţă juridică, consultanță juridică, consultanţă şi civile, obţinute ori aflate în derulare în timpul exercitării funcţiilor, mandatelor sau demnităţilor publice finanţate de la bugetul de stat, local şi din fonduri externe ori încheiate cu societăți comerciale cu capital de stat sau unde statul este acționar majoritar/minoritar: 	
5.1 Beneficiarul de contract: numele, prenumele/denumirea şi adresa 	Instituţia contractantă: denumirea adresa 	şi 	Procedura care 	a 
încredințat contractul 	prin fost 	Tipul contractului 	Data încheierii contractului 	Durata contractului 	Valoare a totală a 
contract ului 	
Titular …………... 	 		 		 	 	 	 	
Soţ/soţie …………... 	 		 		 	 	 	 	
Rude de gradul I1) ale titularului ………… 	 		 		 	 	 	 	
Societăți comerciale/ Persoană fizică autorizată/ Asociații familiale/ Cabinete individuale, cabinete asociate,  societăți civile profesionale sau societăți civile profesionale cu răspundere limitată care desfăşoară profesia de avocat/ Organizaţii neguvernamentale/ 
Fundații/ Asociaţii2) 	 	 	 	 	 	 	
1)	Prin rude de gradul I se înțelege părinți pe linie ascendentă şi copii pe linie descendentă. 
2)	Se vor declara numele, denumirea şi adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea deţinută, titularul, soțul/soția şi rudele de gradul I obțin contracte, așa cum sunt definite la punctul 5. Nu se declară contractele societăților comerciale pe acțiuni la care declarantul împreună cu soțul/soția și rudele de gradul I dețin mai puțin de 5% din capitalul social al societății, indiferent de modul de dobândire a acțiunilor. 

Prezenta declaraţie constituie act public şi răspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menţionate. 
 
Nume și prenume 	 	Semnătura 	 	
Data  	 	

Formular F5 – Declarația de interese  
*Acest formular reprezintă o declarație pe propria răspundere și îmi este opozabil. 	  	2